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Formulario de Consentimiento para Inyecciones de Vitaminas

Fecha de Nacimiento
Month
Day
Year
Historial Médico (Marque todo lo que corresponda

Consentimiento del Paciente

Proveedor que ordena: Dr. Marie N. Beauvoir, MD

  1. Usted tiene derecho a ser informado(a) sobre el procedimiento, las opciones alternativas viables, así como los riesgos y beneficios. Excepto en casos de emergencia, ningún procedimiento se realizará hasta que usted haya tenido la oportunidad de recibir dicha información y otorgar su consentimiento informado.

  2. El procedimiento consiste en insertar una aguja en su vena o músculo e inyectar la fórmula descrita anteriormente por su médico.

  3. Las alternativas a la terapia intravenosa incluyen la suplementación oral y/o cambios en la dieta y el estilo de vida.

  4. Riesgos de la terapia intravenosa incluyen:i. Molestia, moretones y dolor en el sitio de la inyección.ii. Inflamación de la vena utilizada para la inyección (flebitis).iii. Reacción alérgica grave, anafilaxia, paro cardíaco y muerte.

  5. Beneficios de la terapia intravenosa incluyen:i. Las inyecciones no se ven afectadas por enfermedades estomacales o intestinales.ii. La cantidad total de la infusión está disponible para los tejidos.iii. Los nutrientes son forzados a entrar en las células por medio de un alto gradiente de concentración.iv. Se pueden administrar dosis más altas de nutrientes que por vía oral sin irritación intestinal.

  6. Usted tiene derecho a consentir o rechazar el tratamiento propuesto en cualquier momento antes de su realización. Su firma en este formulario afirma que ha dado su consentimiento para el/los procedimiento(s) descrito(s) anteriormente, junto con cualquier otro procedimiento adicional o diferente que, a juicio de su médico, pueda estar indicado.

  7. El procedimiento será realizado por, o bajo la dirección de, la médica mencionada anteriormente con enfermeras registradas calificadas. Su firma a continuación significa que:a. Usted entiende la información proporcionada en este formulario y está de acuerdo con lo anterior.b. El/los procedimiento(s) descrito(s) ha(n) sido explicados adecuadamente por su médico.c. Ha recibido toda la información y explicación que desea sobre el procedimiento.d. Autoriza y consiente la realización del/los procedimiento(s).e. Entiendo los riesgos y beneficios de los tratamientos con Vitamina B12, Vitamina D3, Cóctel Myers, Biotina, NAD+ y MIC Lipo Slim.f. Entiendo que estas inyecciones no sustituyen la atención médica y acepto dar seguimiento con un proveedor de salud para cualquier preocupación continua o grave. Entiendo que no se han hecho garantías sobre los resultados.g. Al firmar a continuación, doy mi consentimiento total para recibir inyecciones de vitaminas y/o hidratación intravenosa de un proveedor autorizado en Beauty Labs Medspa.h. También entiendo que ciertos medicamentos, suplementos y productos herbales pueden interactuar con estas inyecciones o infusiones.i. Entiendo que todos los servicios prestados son de pago directo (self-pay) y soy financieramente responsable. En caso de falta de pago, acepto cubrir costos de cobranza, honorarios legales razonables o gastos judiciales.j. Entiendo que estas inyecciones no sustituyen la atención médica y acepto dar seguimiento con un proveedor de salud para cualquier preocupación continua o grave. Entiendo que no se han hecho garantías sobre los resultados.


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